Adres Zamieszkania

Imiona i Nazwiska Rodziców

Telefony Kontaktowe

e-mail

Ulubione Zajęcia Dziecka

Przewidywane Godziny Pobytu
Dziecka w Przedszkolu/Żłobku

Uwagi

(wskazania, przeciwwskazania,
przebyte choroby, itp.)

oświadczam, iż jestem rodzicem bądź prawnym opiekunem zgłaszanego dziecka